DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS INTESTINAL PDF

Esto implica la capacidad de monitorizar su estructura y reconocer las desviaciones que pueden ocurrir a esa norma. Toda autoreparaciуn tisular va acompaсada de adaptaciones fisiolуgicas del organismo en un esfuerzo para mantener su integridad. Comъnmente se considera la reparaciуn tisular en tйrminos estrictamente morfolуgicos sin embargo la naturaleza a dado la pauta que toda regeneraciуn o reparaciуn debe ser funcional. No solamente es la regeneraciуn o reparaciуn un crecimiento morfolуgico sino tambiйn una restauraciуn funcional. Existen muchas vнas por las cuales los organismos vivos se autoreparan, dependiendo cada uno de ellos de su propia organizaciуn y del nivel del defecto.

Author:Vilar Goltit
Country:Australia
Language:English (Spanish)
Genre:Finance
Published (Last):2 July 2015
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Esto implica la capacidad de monitorizar su estructura y reconocer las desviaciones que pueden ocurrir a esa norma. Toda autoreparaciуn tisular va acompaсada de adaptaciones fisiolуgicas del organismo en un esfuerzo para mantener su integridad. Comъnmente se considera la reparaciуn tisular en tйrminos estrictamente morfolуgicos sin embargo la naturaleza a dado la pauta que toda regeneraciуn o reparaciуn debe ser funcional.

No solamente es la regeneraciуn o reparaciуn un crecimiento morfolуgico sino tambiйn una restauraciуn funcional. Existen muchas vнas por las cuales los organismos vivos se autoreparan, dependiendo cada uno de ellos de su propia organizaciуn y del nivel del defecto. Sin embargo, cada una de las formas de reparaciуn estб orientada a ser la mejor manera de recobrar la funciуn. Ejemplos de este tipo de regeneraciуn estбn la piel, las cйlulas de la sangre y los folнculos del ovario que mantienen su recambio gracias a la proliferaciуn de las cйlulas desde centros germinativos que reemplaza de manera similar a todas las cйlulas perdidas.

Existen algunas cйlulas en el hombre como el mъsculo y los nervios que son mitoticamente estables pero sin embargo ofrecen un sistema de Turnover a nivel estrictamente molecular. Ya sea que el Turnover se realice en el бmbito molecular, celular o histolуgico, lo importante es la capacidad de sнntesis y degradaciуn que es capaz de realizar la cйlula para mantener el balance, mecanismos que aun no han sido completamente determinados.

Bбsicamente, compensaciуn significa que los уrganos y tejidos tienen que ajustar sus dimensiones para mantener la funciуn en niveles adecuados. La hiperplasia, como mecanismo compensatorio es visto claramente en las resecciones hepбticas, la misma que al reducir la masa y la funciуn del hнgado lo estimula a presentar una notable actividad mitуtica para restaurar el tamaсo de la masa original.

La pregunta clave a este fenуmeno es quй incita al hнgado a crecer y cuando sabe que ya no tiene que hacerlo porque su masa ha sido restaurada. La hipertrofia es una compensaciуn funcional que observamos cuando se extirpan generalmente уrganos dobles por ejemplo la compensaciуn renal que sigue a la extirpaciуn de un riсуn, el mismo que se logra mediante una combinaciуn de hipertrofia e hiperplasia acompaсado por un inusual aumento de ADN, ARN y la consecuente sнntesis de proteнnas.

Existen ciertas condiciones en la cual la atrofia del уrgano es la respuesta para mantener la funciуn bajo condiciones adecuadas teniendo en cuenta que estrictamente se define a la atrofia como una ausencia de tejido en crecimiento y no a una degeneraciуn tisular.

Un ejemplo caracterнstico es el que se produce en los hematнes cuando la tensiуn de oxigeno es superior a la atmosfйrica, al encontrar el organismo una superpoblaciуn de cйlulas rojas para cumplir la funciуn, se desacelera la producciуn de hematнes por la mйdula o sea hasta restaurar el balance. En este sentido, la anemia consecuente representa una atrofia en el sistema eritropoyйtico pero en realidad lo que ocurre es que el organismo intenta mantener un equilibrio entre la oferta de oxнgeno y demanda del mismo.

La atrofia como una forma diferente es observada en el mъsculo esquelйtico cuando no existe ejercicio fнsico o en los nervios cuando estos son cortados, demostrando la relaciуn existente entre morfologнa y funciуn. Todos los tejidos del cuerpo excepto los dientes tienen la capacidad de repararse cuando una injuria los lesiona. Una injuria debe ser definida como una interrupciуn en la continuidad de los tejidos y la reparaciуn consiste en restablecer esta continuidad. La reparaciуn por cicatrizaciуn significa que cйlulas especiales llamados fibroblastos proliferen, se diferencien y migren para reparar la injuria.

Esta diferenciaciуn celular no significa que el fibroblasto no se diferencia en ningъn tipo histolуgico especializado. El tejido epitelial cura primariamente por migraciуn celular posiblemente porque su estructura es bбsicamente bidimensional pero en el caso de ciertos tejidos mesodйrmicos donde se conserva una estructura en tres dimensiones, la reparaciуn toma la forma de agregados de cйlulas que emigran dentro de la lesiуn tomando la forma de tejido de granulaciуn en caso de la dermis o del callo уseo en presencia de fractura de los huesos.

La cicatrizaciуn por lo tanto es una reacciуn diseсada para restablecer la continuidad interrumpida de los tejidos sin que las cйlulas reparadoras se diferencien totalmente en nuevos elementos similares a la parte lesionada. Esto bбsicamente es lo que distingue a la reparaciуn llamada regeneraciуn epimуrfica.

Este tipo de reparaciуn ocurre siempre y cuando exista un remanente del уrgano amputado, si la totalidad del apйndice falta, la regeneraciуn no tiene lugar. La regeneraciуn epimуrfica es caracterнstica de ciertas especies inferiores como los invertebrados y alguno que otro vertebrado.

Sin embargo los mamнferos no poseen esa propiedad. Estudios actuales han concluido que estos aparentemente poseen en forma potencial la capacidad para regenerarse sino que estбn inhibidas de alguna forma y el dнa que este mecanismo sea descubierto el mecanismo de regeneraciуn de miembros resolverб uno de los grandes problemas de la biologнa.

El contenido del tubo digestivo es tanto mбs infeccioso cuanto mayor sea su proximidad al ano, desde ese punto de vista, el contenido del estуmago es menos infeccioso, y el del recto el mбs peligroso. Sin embrago cuando existe algъn grado de obstrucciуn o en el cбncer, la cantidad de las bacterias y su virulencia aumenta considerablemente.

El peligro de que este contenido intestinal se propague debe conjurarse mediante una tйcnica quirъrgica metуdica y segura del manejo del intestino tratando que la invasiуn de gйrmenes durante la operaciуn se mantenga en lo posible en los lнmites mбs reducidos, aislбndolo cuidadosamente de los уrganos circundantes por medio de compresas con el objeto de absorber inmediatamente la mбs pequeсa cantidad de contenido intestinal derramado. La meta de una sutura gastrointestinal es proporcionar un cierre hermйtico en el intestino o en la anastomosis con otra vнscera.

Para alcanzar estos objetivos la sutura intestinal debe buscar los siguientes parбmetros definidos: 1. Casi todos los tejidos del tubo digestivo son similares en sus planos: mucoso; submucoso; muscular y seroso por tal circunstancia, la sutura deberнa ser en todos los niveles idйntica. Desde los tiempos de Halsted, se ha insistido que la submucosa es el elemento mбs sуlido de la pared intestinal en la confecciуn de una sutura, efectivamente, este plano es una lбmina consistente formado por abundante tejido conjuntivo muy bien irrigado, a diferencia de la mucosa que es frбgil, sin consistencia para la sutura.

La capa muscular es otra de las capas que presentan resistencia, sin embargo su grosor no es similar en todos el tracto digestivo por lo que algunos segmentos son fбciles de suturar y otros mбs difнciles.

El estуmago es el уrgano ideal para realizar suturas porque su muscular tiene un considerable espesor y los puntos hacen buena presa. Sin embargo existen ciertas enfermedades como la gastritis atrofica y el cбncer que la torna fina y friable la cual se desgarra al anudar el punto de sutura.

El duodeno es mбs difнcil de suturar, su musculatura es delgada y como se encuentra fijado al retroperitoneo la tensiуn que puede utilizarse en los puntos, tiende a dilacerar las capas.

Por lo tanto las suturas duodenales son de mucho cuidado. El intestino delgado de manera similar al duodeno tiene una muscular muy delgada pero una enorme diferencia es que las anastomosis y suturas casi nunca quedan tirantes por su movilidad, aquн puede surgir es el problema de reducciуn del calibre que pueden producir las suturas.

El colon tiene buena resistencia a la sutura, salvo que estй adelgazado por dilataciуn, sin embargo las suturas deben ser realizadas con mucho cuidado especialmente porque la resistencia de la muscular por fuera de las cintillas estб notablemente disminuidas. Hay dos уrganos que presentan deficiencias estructurales importantes para ser suturados: el esуfago y el recto retroperitoneal, ya que carecen de revestimiento seroso lo que impide una buena resistencia en la toma seromuscular.

En resumen una buena tйcnica es importante para lograr el йxito en estas suturas, siguiendo estrictamente las siguientes reglas y principios, referente a: condiciones biolуgicas del paciente, tensiуn en la sutura, vascularizaciуn de los bordes, calibre de la luz intestinal. Un concepto quirъrgico importante que siempre debemos tener presente es que toda sutura realizada bajo tensiуn estб condenada a fracasar por lo tanto se vuelve imperativo que los bordes a suturar estйn en contacto sin esfuerzo de atracciуn.

La tensiуn observada inicialmente aunque pequeсa, con el transcurso de los dнas, bajo la influencia del tono intestinal, del peristaltismo, del peso visceral hace que la sutura falle inevitablemente. Por otro lado suturar elementos desvascularizados es ir irremediablemente a una dehiscencia de la anastomosis o sutura, fenуmeno observado entre el tercero al quinto dнa del postoperatorio. Es importante para evitar esta complicaciуn realizar una correcta liberaciуn del meso que en caso de duodeno no debe superar el 0,5 cm y en el intestino delgado y colon en no mбs de un centнmetro.

El estуmago en estas situaciones es privilegiado ya que estб excepcionalmente irrigado. La luz intestinal debe conservarse lo mбs amplia posible para lo cual la sutura no debe ser oclusiva. Hay dos factores que favorecen netamente la estenosis: el empleo de la sutura continua y los mъltiples planos.

Las suturas intestinales son de dos tipos fundamentales: interrumpidas en las que cada punto se realiza por separado y continuas, donde toda la lнnea de sutura se realiza con un solo hilo. Ambas pueden ser realizadas con toma total de la pared, seromuscular y extramucoso.

Estas dos ъltimas son tambiйn llamadas de tipo invaginante porque tratan de enterrar la mucosa y obtener contacto sуlo del plano seromuscular. Pasaremos ahora a describir las suturas mбs importantes que pueden realizarse en cualquier parte del tubo gastrontestinal, ya sea para cerrar un orificio existente, ocluir un segmento intestinal terminal y establecer entre dos segmentos una conexiуn que permita el libre trбnsito del contenido intestinal.

Esta forma de distribuciуn de los diferentes planos es encontrada en todo el tracto gastrointestinal excepto la parte proximal del esуfago, el recto y parte del duodeno que no tienen cubierta serosa por ser extraperitoneales. Sus cйlulas son en la mayorнa constituyente de un epitelio columnar excepto en el esуfago que es escamoso y estratificado. El plano epitelial es continuo y uno de los mбs dinбmicos de la economнa por lo que se ha ganado el nombre de "epitelio de renovaciуn1" ya que es capaz de colocar cйlulas completamente diferenciadas desde su zona de proliferaciуn la membrana basal a la superficie luminal en un tiempo de apenas 3 a 8 dнas.

La membrana basal del intestino no ha sido estudiada en forma intensa pero se asume que es similar al epitelio de otros tejidos2. La formaciуn estructural bбsica de ella es una lбmina densa compuesta por colagena tipo IV arregladas de manera reticular3, cuya constituciуn quнmica es la heparan-sulfato proteoglycan el cual le proporciona un escudo cationico contra el escape de macromolйculas anionicas4.

Esta membrana es producida y depositada por las cйlulas epiteliales de la mucosa. La lбmina propia es una capa de tejido conectivo que sostiene al epitelio y esta formada por colagena tipo I, III y V5 y elastina con una red de capilares y linfбticos cuya funciуn es facilitar la absorciуn y secreciуn. Recientemente en la lбmina propia de las vellosidades del intestino delgado han sido descritas cйlulas mesenquimatosas que incluyen miofibroblastos, fibroblastos y cйlulas de mъsculo liso6, 7, ademбs existen linfocitos, macrуfagos, cйlulas plasmбticas y eosinуfilos en forma normal que juegan un importante papel en la funciуn inmune del intestino8.

La muscularis mucosae, es una fina lбmina de mъsculo liso conformada por 2 a 5 cйlulas que separan la lбmina propia de la submucosa. Es importante conocer que este tipo de colбgena ha sido encontrado tambiйn en la aorta humana Estudios han demostrado que son las cйlulas musculares lisas las que producen esta colбgena en comparaciуn con los fibroblastos situados en la piel Su rol en la estructura y funciуn aъn no ha sido claramente delineado pero aparece uniendo нntimamente a la mucosa con la capa muscular propia.

Muscular Propia. Estas fibrillas se unen luego para formar las fibras de colбgena constituyendo entre las cйlulas musculares unos verdaderos tabiques. El anбlisis bioquнmico de la colбgena humana de la capa muscular propia, revela que es predominante los tipos I y III, con pequeсas cantidades del tipo V La cantidad de fibras de colбgena en el plano muscular liso es tres veces mбs abundante que en el mъsculo esquelйtico estriado lo que hace pensar que su funciуn es similar a la de un tendуn que sirve para trasmitir fuerzas longitudinales entre los grupos musculares lisos del intestino.

Experimentalmente ha podido demostrarse que la hipertrofia intestinal asociada a una obstrucciуn se produce por aumento del colбgeno contenido especialmente en el plano muscular de la pared intestinal El plano muscular no mantiene una continuidad sino que presenta grandes espacios que son ocupados por nervios, capilares sanguнneos y un tipo de cйlulas intersticiales que son reconocidas en forma controversial como neuronas simpбticas modificadas, cйlulas inmaduras de mъsculo liso o fibroblastos modificados A menudo se mezcla con el tejido conectivo de las estructuras vecinas y recibe el nombre de adventicia, pero en otras regiones estб cubierta por el peritoneo por una sola capa de cйlulas mesoteliales planas y entonces se llama serosa.

Contiene vasos sanguнneos y linfбticos que a travйs de ella pasan hacia otras capas. Los cientнficos han tomado los datos de laboratorio, clнnicos y patolуgicos derivado de la respuesta reparadora que realiza йl estomago contra la injuria acidopйptica para formarse un marco conceptual en el cual se comprendan tambiйn algunos de los principios de la reparaciуn del intestino.

La reparaciуn de las lesiones gбstricas y duodenales tienen dos fases muy marcadas. Uno de ellos es cuando la lesiуn se produce en бreas donde la lбmina basal permanece intacta erosiones. En este caso, las cйlulas que permanecen intactas alrededor de la lesiуn emigran dentro del defecto durante las primeras 1 o 2 horas que siguen a la lesiуn reparбndola completamente. Hay que tener presente que en este tipo de lesiуn no se produce ningъn tipo de proliferaciуn celular ni inflamaciуn que envuelva al proceso.

Estudios recientes han sugerido que la contracciуn de las vellosidades a partir de las cйlulas musculares lisas contenidas en la lбmina propia juega un papel preponderante en la reconstituciуn epitelial de la lesiуn.

Si la injuria penetra a travйs de la lбmina basal dentro de la lбmina propia los vasos contenidos en ella se rompen y la inflamaciуn se vuelve un mecanismo de protecciуn. En estos casos, el epitelio demora mas para curarse y lo realiza por un proceso de mitosis y proliferaciуn celular.

Cuando la lesiуn es mas profunda, penetrando dentro de la submucosa y muscular propia, la reparaciуn siempre muestra un grado de reparaciуn fibrуtica. El grado de fibrosis de estas lesiones y su reversiуn depende de la cronicidad de la lesiуn y su profundidad. Las erosiones curan pronto y producen fibrosis, las ъlceras agudas cuando son de corta duraciуn producen una cicatrizaciуn por fibrosis leve, la misma que puede reabsorverse y no mostrar cicatriz.

Las lesiones crуnicas cicatrizan en cambio por extensas fibrosis produciendo gran distorsiуn anatуmica de los "уrganos como la estenosis esofбgica que se observa en la enfermedad de Barret, йl estуmago o duodeno en reloj de arena en la ъlcera pйptica crуnica circunferencial. Microscуpicamente, las lesiones pйpticas crуnicas en los estadios tempranos aparecen con intensa fibrosis de la submucosa e hipertrofia de la muscular propia, mбs tarde si la irritaciуn continua este plano se ve en su totalidad reemplazado por tejido fibrуtico.

Utilizando estas observaciones como modelos para extrapolar los resultados se ha concluido: a La calidad de la respuesta reparadora del intestino a la injuria estб determinada por dos factores 1 La cronicidad de la injuria y 2 la profundidad de ella.

Las lesiones confinadas a la mucosa curan con un completo retorno normal tanto morfolуgico como funcional por un proceso de regeneraciуn y reposiciуn sin que exista formaciуn de tejido caracterнstico de la fibrosis.

Las injurias que involucra los planos profundos de la pared intestinal cura siempre depositando en la lesiуn tejido de fibrosis, pero si la lesiуn no es crуnica la fibrosis puede ser revertida. En la literatura mйdica existen muchas variaciones respecto a la incidencia con la que ocurre la falla en las anastomosis. Sin embargo, a pesar de las diferencias que existen entre los protocolos de investigaciуn, la incidencia exacta de las complicaciones que se observan en las anastomosis gastrointestinales es desconocida y posiblemente dependa de la regiуn donde se realiza la anastomosis, sin embargo la frecuencia es alta y generalmente sus consecuencias son muy serias por lo cual en los ъltimos aсos la cicatrizaciуn gastrointestinal ha recibido mucha atenciуn por parte de los cirujanos e investigadores, llegando a la conclusiуn que toda complicaciуn en las anastomosis como dehiscencia, fuga anastomуtica y estrictutura temprana o tardнa depende de: a Defectos en las suturas; b alteraciones tisulares del borde anastomуtico; c anomalнas en la cuencia de cicatrizaciуn.

Como se menciono anteriormente, la fuerza mecбnica de la pared intestinal intacta depende principalmente del tejido conectivo fibroso localizado en la submucosa26 y constituido en su mayorнa de colбgena es el ъnico plano capaz de soportar las suturas, de aquн su enorme importancia quirъrgica. El proceso de curaciуn de una anastomosis, significa que entre ambos bordes se entrelacen puentes de tejido fibroso. Con el tiempo la colбgena contenida en йl se convertirб en factor determinante de la resistencia anastomotica26, Por esta razуn los estudios estбn encaminados a determinar que sucede con la colбgena preexistente y que factores influyen en la formaciуn de la nueva para poder manejar posibles mecanismos de complicaciones.

Durante los primeros 3 a 4 dнas que siguen a una anastomosis intestinal y durante la llamada fase inflamatoria, la integridad de ella depende totalmente de la sutura y del sello de fibrina que evita cualquier tipo de fuga por la lнnea de sutura.

Suturas defectuosas pueden ser una causa rara de dehiscencia anastomуtica.

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Anastomosis Intestinal

With the advent of stapling devices and their increasing use to create low colorectal anastomosis, low anterior resection with preservation of the anal sphincter has become the preferred surgical option of choice for mid and low rectal cancer. Colostomies were closed at a mean time of 10 weeks. Rev Cubana Med Milit [revista en Internet]. Anastomotic leakage after colorectal anastomosis.

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